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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人:雇主
ROD案例编号:CA-074 - 2008年1月30日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 艾略特·霍兰德. 西格尔和卡洛·塔利.
受托人审查了有关根据《官方网站》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人已于五月十二日停止为被投诉人从事保密工作, 1993, 给他的左脚做手术, 他在1991年8月的一次矿难中受伤了吗. 根据答辩人, 申诉人有资格获得52周的疾病和事故津贴，但“没有达到规定的工作时数，使他有资格获得该月加上12周的余额。.”
因此, 被投诉人确定，申诉人有资格继续享受医疗保险至5月13日, 1994.
6月10日, 1993, 被投诉人遭到美国矿工联合会的罢工，申诉人的医疗保险被终止. 罢工于1993年12月15日结束. 申诉人通过综合综合COBRA继续享有医疗保险, 支付最后一笔金额为256美元的COBRA保费.从1993年12月14日至1994年1月13日期间，为02. 被投诉人恢复了申诉人的医疗保险，自12月16日起生效, 1993, 并在5月13日之前提供医疗保险, 1994. 随后，投诉人选择了COBRA保险. 投诉人支付了1994年5月14日至1994年11月13日期间的COBRA保费.
投诉人收到10月29日的信函通知, 1999, 他获得了1974年养老金计划的残疾抚恤金, 追溯至一月一日, 1994. 随后, 被投诉人恢复了申诉人的医疗保险，其生效日期相同.
申诉人要求偿还其家人在当地医院的医疗费用. 据申诉人的配偶称，从1998年6月15日至2003年9月19日，
她通过雇主获得的医疗保险(优联健管/健康链接)是她和申诉人的主要保险. 截至2005年11月底，优联健管仍然是申诉人配偶的主要保险, 当她的保险被终止时.
申诉人从医院会计办公室提交了他的账目打印件，作为报销医疗费用的文件. 打印出来的是病人的名字, 出生日期, 入院和出院日期, 保险帐单和付款信息, 现行程序术语(“CPT”)代码, 一种五位数字的标识符，用于描述向患者提供的医疗程序或服务, 诊断代码, 它是由世界卫生组织制定的，目的是对死亡和疾病的原因进行分类，并由医生用来向健康保险公司报告病人的诊断. 诊断代码通常称为ICD9. 因为医院打印出来的一些收费, 投诉人还提供了利益说明(EOB)报表副本以及已取消的支票.
根据Funds的记录，投诉人符合医疗保险A部分的资格 & B: 1999年6月1日. 他的医疗保险B部分登记日期是2001年10月1日.
在审查提交的信息后，被投诉人向投诉人赔偿了404美元.11月5日的索赔是09, 1998, 11月16日, 1998, 和12月20日, 1998, 因为投诉人为这些索赔提供了EOB声明.
被投诉人表示，投诉人提交的打印件和文件不足以审查投诉人要求报销的索赔(除上述索赔外). 被投诉人要求投诉人就其要求报销的每一项索赔提交一份称为“UB-92”的标准保险索赔表格. 据投诉人称, 医院将收费复印“UB-92”索赔表. 被投诉人声明，它不负责复制投诉人的UB-92索赔表格的费用.
被投诉人还说，因为投诉人的配偶有其他保险, 投诉人应向其配偶的保险公司提交EOB报表和UB-92索赔表的副本，以便被投诉人适当地协调福利.
争端
投诉人所提交的资料是否足以让被投诉人偿还投诉人的医疗费用? 投诉人提交的资料不充分的, 那么被申请人是否需要支付复制UB-92索赔表格的费用?
被投诉人是否需要偿还投诉人在1月1日至1月13日期间为COBRA保险支付的保费余额, 1994?
在投诉人有资格获得医疗保险期间，被投诉人是否需要提供医疗保险并偿还投诉人的医疗费用, 但没有注册, 医疗保险B部分?
双方立场
投诉人的立场:投诉人向被投诉人提交了足够的信息以获得所要求的报销. 如果需要审核UB-92索赔表以报销, 被申请人应支付UB-92索赔表格的费用. 被投诉人应偿还投诉人在此期间支付的所有COBRA保费. 申诉人应偿还申诉人家人在当地医院的医疗费用.
被投诉人立场:投诉人提交的信息缺乏“明确的ICD9代码”, 诊断代码和医院收入代码,而被告将不予考虑. 答辩人引用ROD 81-573来支持这一立场，指出"受托人裁定[ROD 81-573]答辩人负责支付医疗费用 . . . 在正确提交逐项索赔信息后.以便答辩人“适当地协调利益。,投诉人必须提供由其配偶雇主的保险公司支付的索赔EOB声明和UB-92索赔表格. 被投诉人还指出，“要求以适当的形式提交索赔符合合理的程序.”
投诉人应负责复制UB-92索赔表格的费用，因为投诉人本应从提供商处收到该表格，或本应在服务时索取该表格. 被告声称ROD 88-440在本案中支持其立场.
申诉人于6月1日获得医疗保险资格, 1999, 但直到10月1日才加入联邦医疗保险B部分, 2001. 被投诉人声称，上述日期之间的索赔不符合对价条件，因为投诉人不是合格的受益人. 被告称ROD 81-260支持其在本案中的立场.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第I(1)、(2)和(4)条规定:
第一条定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
* * *
(4) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)根据少于20年的记帐服务领取的递延既得退休金, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条的规定为限. 尽管有上述规定, “养老金领取者”不指截至2月1日未达到领取福利的所有年龄和服务要求的任何人, 1993, 不是指9月30日以后退出煤炭行业的人员, 1994.
《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第二条有关部分规定:
第二条资格
根据《官方网站》第9711条，有资格领取健康福利的人是有权领取这种福利的人, 须符合雇主计划于2月1日生效的资格规定, 1993年[根据1988年全国烟煤工资协议维持的雇主福利计划(1988年雇主福利计划)], 以及本计划的所有其他条款. . . .
如《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第二条所述, 根据《官方网站》(《皇冠搏彩中心》)第9711条有资格获得健康福利的个人须遵守2月1日生效的雇主福利计划的资格规定, 1993. 该计划于1993年2月1日生效，即1988年雇主福利计划.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(10)(d)条规定:
(d)医疗保险
1. 针对养老金, 以及幸存的配偶, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何此类受益人，仅在医疗保险未提供的范围内，方可获得本计划提供的福利.
2. 对于年龄在65岁或以上的员工，本计划提供的福利将支付给受益人，除非公司收到选择医疗保险而不是本计划承保的书面通知. 或者，参与者可以选择参加医疗保险作为次要付款人.
计划管理人应就1的登记义务发出书面通知. 以上和选择注册相对于2. 以上. 对于在职员工，此类通知应在其65岁生日之前发出，但在
他们的64岁生日. 该通知应说明限定的年度注册期和未注册的影响，如果退休应在下一个注册期之前发生. 未提供此类通知不免除任何注册义务.
第三条. A. (11) (a) 3. 《官方网站》中规定:
(11)一般除外条款
(a) 除本计划中另有规定的特定除外责任外，福利
也不提供以下服务:
3. 任何政府机构提供的服务, 包括医疗补助计划提供的福利, 联邦医疗保险和联邦和州黑肺立法，受益人有资格或在适当的申请将有资格.
讨论
投诉人获得1月1日起生效的残疾养恤金, 1994, 并且正在接受答辩人的医疗保险. 他获得医疗保险的资格是没有争议的. 有争议的是，是否提交了足够的资料，说明在保险有效期间提交给被申请人的医疗帐单. 来支持他的请求, 申诉人从医院会计处提交了申诉人帐目的打印件, 打印件上列出的一些索赔的EOB声明, 以及支票的复印件. 被投诉人表示，投诉人提交的信息不足以提供报销，因为它缺乏“明确的ICD9代码”, 诊断代码和医院收入代码.被告引用ROD 81-573来支持其立场. ROD 81-573的问题是雇员在积极就业期间支付所涵盖服务的费用. 受托人认为，"在适当提交分项索赔资料后"，答辩人有责任支付医疗费用.但是，受托人没有具体说明什么构成“逐项索赔资料”.”
答辩人说，“要求以适当的表格提交索赔属于合理的程序”，并引用ROD 88-440来支持这一立场. 在ROD 88-440, 雇主改变了索赔程序, 还有一名员工没有遵守新程序. 结果，该雇员的医疗账单被送去收款. 受托人认为，因为索赔程序的变化是合理的，并清楚地传达给员工, 雇主不承担因未付账单而产生的费用. 在ROD 88-440中没有解决索赔表中究竟需要什么.
以便审查投诉人的报销要求, 被投诉人要求投诉人提交由提供商发送给保险公司付款的UB-92索赔表格的副本. Information generally required to pay a claim include the following: diagnosis and CPT code; place of service; date of service; patient’s name; provider’s name; and the charge for the service. 尽管UB-92索赔表提供了处理医疗索赔所需的信息, 同样的信息可以通过其他方式提供.
The hospital account information submitted by the Complainant provides the following information: place and date of service; name of the patient and provider; CPT codes; charge for the service; and diagnostic codes. 投诉人提交的资料将被认为足以审查皇冠搏彩中心网站管理的医疗计划的报销情况. 结果是, 受托人不需要解决被申请人是否需要支付复制UB-92索赔表格的费用的问题.
12月16日, 1993, 被投诉人签署了1993年的工资协议，并恢复了投诉人的福利保障. 投诉人在罢工期间最后一次支付的COBRA保险费为256美元.从1993年12月14日至1994年1月13日期间，为02. 被投诉人向投诉人偿还了140美元.为1993年12月15日至1993年12月31日期间支付的COBRA保费支付38美元. 受托人先前已确定，当雇员向雇主支付保险费以在雇主有义务提供保险期间维持保险时, 雇主应赔偿雇员所支付的保险费. 见杆88-327和88-450. 因此，被投诉人还须向投诉人赔偿115美元.在1994年1月1日至1月13日期间为COBRA保险支付的保费余额为64美元.
根据皇冠搏彩中心网站记录，投诉人在医疗保险A部分的生效日期为1999年6月1日. 他的医疗保险B部分生效日期是2001年10月1日. 第三条. A. 《官方网站》第(10)(d)条规定，本计划项下提供的福利将不会支付给受益人，除非该受益人参加了他所参加的医疗保险的每个部分
符合条件的. 第三条. A. (11) (a) 3 j. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划的规定不包括受益人符合资格或经适当申请将符合资格的医疗保险提供的福利. 答辩人不需要为被告提供健康福利
6月1日起投诉人, 一九九九年至九月三十日, 2001, 根据雇主福利计划, 因为在此期间申诉人有资格, 但没有注册, 医疗保险
B部分. ROD 81-260支持这一结论. 因此, 被投诉人不需要偿还投诉人在同一期间的医疗费用.
受托人的意见
提交给被投诉人的资料足以审查是否偿还投诉人及其家属的医疗费用, 以第三条福利协调规定为准. A. (10)(f) 1. 和2. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划.
被投诉人须赔偿投诉人$115.在1994年1月1日至1月13日期间为COBRA保险支付的保费余额为64美元.
在投诉人有资格获得医疗保险期间，被投诉人不需要提供保险或报销投诉人的医疗费用, 但没有注册, 医疗保险B部分.