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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-049 - 2005年4月14日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人的女儿, 谁的生日是12月10日, 1992, 在5月31日发生了车祸, 2001, 导致她四肢瘫痪. 据申诉人说，他女儿唯一能做的动作就是耸耸肩.
在他女儿10月10日出院后, 2001, 申诉人在其家中安装了一个头顶转移装置，以帮助申诉人将其女儿抬上厕所, 进浴缸, 躺在她的床上. 在同一天, 申诉人还签约安装了一台轮椅升降机，以便将他的女儿从一楼运送到位于车库公寓二楼的家庭生活区.
根据文件中的说明, 8月4日, 2001, 申诉人从一家耐用医疗设备(DME)供应商那里收到了安装轮椅升降机和头顶转移装置的概算，该供应商是阿拉巴马州蓝十字蓝盾(BCBS)网络的参与供应商. 投诉人称，他随后联系了HighMark，询问这些物品是否属于其雇主的福利计划. 申诉人说，在大约四周的时间里，他与HighMark的代表交谈了大约六次, 申诉人安装了这些物品. 据投诉人称, 该代表不断地告诉他，案件正在审理中，或者需要更多的资料.
投诉人声称HighMark Blue Cross Blue Shield (HighMark)的代表, 被申请人的保险承运人, 使投诉人相信架空传送装置和轮椅升降机将包括在供应品内. 然而, 申诉人说，他不能声称该代表在10月10日的发票日期之前明确告诉他，这些用品已包括在内, 2001.
投诉人提交了日期为10月10日的两个项目的发票副本, 2001, 他传真给HighMark了吗. 12月10日的信, 2001, DME供应商根据HighMarks的要求向阿拉巴马州的BCBS发送了发票副本.
根据申诉人1月16日的电话谈话记录, 2002, 与HighMark的代表联系, 该代表表示，索赔“应在1至2天内完成，并将支票邮寄给[DME供应商]”。.2月26日, 2002, 申诉人的汽车保险支付了2美元,000, 他的保险单所允许的最高赔付额是多少. 5月1日, 2002, 投诉人指出，“5月1日与[代表]谈过，仍在处理”索赔.
申诉人说，在与该代表多次交谈之后, 他要求与代表的主管谈话. 主管告诉他，这些项目的索赔没有提交给正确的索赔审核员, 她会向正确的审稿人提出索赔, 而且这些东西很可能不在他的医疗计划之内. 5月31日, 2002, 根据他的笔记, 投诉人与主管谈话并指出, 他说:“她说，索赔记录在系统中，这比我们上次谈话时要多.”
7月29日的信, 2002, HighMark向DME提供程序请求信息，以便为该提供程序分配DME标识号. 8月24日的福利说明(EOB), 2002, HighMark表示，需要更多的信息来审查这一说法. 9月3日来信, 2002, 从HighMark, 申诉人被告知，轮椅升降机和头顶转移装置的索赔被拒绝.
争端
答辩人是否须在雇主福利计划下为轮椅升降机及架空传送装置提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须根据雇主福利计划为轮椅升降机和转移装置提供保险，因为这两项物品在医疗上是必要的，可以帮助投诉人的女儿在家中安全行动. 此外, 投诉人声称，被投诉人的保险公司使投诉人相信轮椅升降机升降机和转移装置属于承保物资.
答辩人的立场:答辩人不需要为轮椅升降机或头顶转移装置提供保险，因为它们在医疗上不是必需的, 根据雇主福利计划的要求, 在没有生病或受伤的情况下，这两项都很有用. 答辩人说，它的立场得到受托人在第88-624条和第233条所作决定的支持.
相关的规定
第三条A. 雇主福利计划第(6)(d)条规定:
第三条待遇
A. 健康的好处
(6) 家庭健康服务 & 设备
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.
Q&第81-38号决议在相关部分指出:
主题: 医疗设备和用品
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条，第A (6) (d)和(e)以及第(7)(A)和(d)条
问题:
本计划涵盖哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 盥洗用具及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 矫形框架和
牵引装置、氧气帐篷、病人升降机、呼吸器、蒸发器、助行器和轮椅.
第三条A. 雇主福利计划第(10)(e)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(10) 一般规定
(e) 代位权
本计划不承担承保的医疗费用的主要责任 另一方有义务支付的费用 保险单或其他医疗计划. 哪里有争议 在承运人之间，计划应符合第1条和第2条的规定 下面，支付这些费用，但只作为一个 方便有资格享受本计划下福利的受益人 只有在收到适当的赔偿或代位求偿后 agreement; but the primary and ultimate responsibility for payment shall 留在另一方或承运人.
代表任何受益人支付利益的义务应为 条件:
1. 在该受益人采取一切必要步骤或 希望从任何第三方收回其成本 因此，谁有义务
2. 在受益人签署这些单据后 计划管理人合理要求的，包括但不包括 仅限于转让接收该第三方的权利 付款，以保护和完善计划的权利 任何此类第三方的报销.
讨论
第三条A. 雇主福利计划(6)(d)规定，在医生确定有医疗需要时，为适合家庭使用的医疗设备提供福利. Q&A 81-38指出，所涵盖的设备包括:" (A)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用."虽然一种二甲醚可能符合Q&A 81-38，这是第三条规定的. A. (6)(d)只有在治疗疾病或受伤在医学上是必要的情况下，才适用雇主福利计划.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了此案, 包括申诉人女儿的医生和理疗师的信件. 根据医疗主任的说法, 架空传送装置符合第三条A款的要求. (6)(d)雇主福利计划. 然而, 医务主任认为，根据第三条A款，轮椅升降机的费用不包括在内. (6)(d)因为在没有生病或受伤的情况下，该设备可能对人有用. 这一立场得到ROD 78-233的支持，其中受托人发现电梯升降机“不是主要和通常用于医疗目的. 此外，这种物品通常在没有生病或受伤的情况下是有用的.”
被告引用了第88-624条和第78-233条来支持其在本案中的立场. 在ROD 88-624, 受托人发现雇主不需要在雇主福利计划下为口腔外科手术提供保险，因为该手术不在该计划承保的有限口腔外科手术之列, 手术在医学上不是治疗本计划承保的疾病或伤害的必要部分. 上文所述的ROD 78-233更类似于本案的情况.
投诉人声称被投诉人也应该为轮椅升降机投保，因为被投诉人的保险公司的一名代表使投诉人认为轮椅升降机属于保险项目. 为了支持这一说法, 投诉人提交了文件, 包括传真封面，在与代表的电话交谈中记下的笔记. 10月11日, 2001, 投诉人向HighMark发送了一份传真，附上日期为10月10日的发票副本, 2001, 用于轮椅升降和转移装置. 1月16日, 2002, 投诉人与HighMark代表进行了交谈，并指出:“应在1至2天内完成，并将支票邮寄给[DME提供商]。.申诉人在3月28日的照会中指出, 2002, “开始处理”，并于5月1日开始, 2002, 索赔正在处理中. 另一张便条的日期是5月31日, 2002, 表明投诉人与该代表的主管进行了交谈, 谁说索赔“在系统中比上次我们说的要多?.”
在ROD 81-655, 受托人审查了一个质疑是否事先授权进行口腔手术的案件, 不包括在本计划内的. 受托人发现，“在通常情况下, 因此，雇主不需要为该手术提供保险. 然而, 因为投诉人要求并事先收到了雇主的保险公司对这些程序承保的书面保证, 受托人已确定雇主应负责与这些程序有关的费用.”
对文件的审查表明，投诉人与HighMark的代表进行了多次接触, 他没有事先得到保证, 书面或其他形式. 申诉人1月16日的照会, 2002, 关于给DME供应商邮寄支票的谈话发生在10月10日之后, 2001, 顶置转移装置和轮椅升降机的发票日期. 没有日期在10月10日之前的笔记或其他文件, 2001, 表明被投诉人的保险公司告知投诉人，轮椅升降机和头顶转移装置属于承保范围. 此外, 申诉人说，他不能声称有代表告诉他，这些物资是在10月10日发票日期之前投保的, 2001.
根据第三条A款. (10) (e)雇主福利计划, 本计划不对另一方有义务支付或其他保险单或其他医疗计划涵盖的承保医疗费用承担主要责任. 在ROD 84-252, 受托人认为，雇主应负责支付与汽车事故有关的承保医疗费用，"如果申诉人的汽车保险单无法提供支付这些费用的福利.“根据投诉人的汽车保险公司, 最高限额为2美元,5月31日的医疗费用已经支付了, 2001, 事故. 因此, 答辩人必须提供承保的与事故有关的医疗服务的剩余费用, 包括医疗上必需的头顶转移装置吗.
受托人的意见
根据第三条A款，答辩人必须为架空转移装置提供保险. (6)雇主福利计划. 答辩人无须为轮椅升降机提供保险.