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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
受托人:
员工
雇主
88-788 - 1995年6月23日
在再保险
托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为住院病人团体治疗提供健康福利.
背景事实
雇员的配偶于1月23日至2月17日住进精神病院, 从1993年2月22日到3月5日, 1993年自杀未遂. 在这些招生过程中, 所提供的治疗是基于多学科方法, 包括团体治疗.
雇主在整个住院期间为住院病人和个人心理治疗提供福利. 雇主拒绝给集体治疗提供福利, 说这种治疗只包括门诊病人.
雇主签署了1988年全国烟煤工资协议(工资协议)，该协议于2月1日终止, 1993. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1994.
争端
雇主是否须为雇员的配偶在精神病住院期间接受的团体治疗提供福利?
双方立场
受托人的意见，ROD个案编号. 第2页
雇员的职位:雇主必须为集体治疗提供福利，因为她的医生认为治疗在医学上是必要的.
雇主的立场:雇主不需要为团体治疗提供福利，因为它只覆盖门诊病人.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. . . .
第三条. A. (1) (e)条规定:第三条福利
A. 健康的好处
(1)住院医疗福利
(e)精神病
对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 当医疗需要时, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (2年内因精神疾病被监禁90天以上, (从住院第一天算起, 就本计划而言，即使分娩的第一天发生在先前的工资协议期间)被视为慢性(长期)精神问题，本计划将不提供住院医疗福利.
第三条. A. (3) (m)声明:第三条福利
A. 健康的好处
受托人的意见，ROD个案编号. 第3页
(3)医生服务和其他初级保健(m)专科保健
如果治疗属于专家医疗权限范围内的疾病或伤害，则由专家规定或实施的治疗将提供津贴.
第三条. A. (7) (f)规定:第三条福利
A. 健康的好处
(7)其他福利
(f)提供门诊精神保健、酗酒和吸毒津贴:
心理治疗，心理测试，咨询，团体治疗，还有
没有免费护理资源的酗酒或戒毒方案，并且医生确定有医学上的需要.
不提供下列福利:
1. 相遇和自我完善的团体治疗.
2. 与智力迟钝和其他智力缺陷有关的监禁.
康复小组尚未确定受益人是康复的良好候选人.
6. 不被医疗保险批准的酗酒和戒毒项目.
讨论
受托人的意见
连杆箱编号. 88-788
第4页
雇主是1988年工资协议的签署人. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993. 这一争端的起因是在《官方网站》所涉期间发生的一件事.
第三条导言将所涵盖的服务限于对治疗疾病或伤害来说是合理和必要的，并以适当的护理水平提供的服务. 第三条A. (1) (e)规定精神病住院津贴. 第三条A. (3) (m)订明由专科医生订明或施行的治疗，如该治疗属该专科医生的医疗能力范围内，则属承保服务. 第三条A. (7) (f)在规定的限制范围内为某些门诊团体治疗项目提供福利.
该计划规定精神疾病的住院治疗，但不排除任何具体服务, 该计划也没有明确排除其医师服务和其他初级保健条款下的团体治疗. 它, 然而, 当这种治疗是在门诊提供时，限制雇主的责任. 由于服务是由持牌辅导员在经批准的精神疾病住院期间提供的, 计划亦没有特别排除或限制住院病人团体治疗, 雇主须为雇员配偶的住院团体治疗服务提供福利.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主须为雇员配偶的住院团体治疗服务提供福利.